«Клиническая ремиссия — это новая долгосрочная цель в лечении детской астмы», — отметила ведущий автор исследования Доктор Шэрон Делл, профессор и руководитель отделения респираторной медицины кафедры педиатрии Университета Британской Колумбии (Ванкувер, Британская Колумбия, Канада).
«Предыдущий анализ исследования VOYAGE показал, что дупилумаб улучшает показатели клинической ремиссии на фоне терапии по сравнению с плацебо у детей в возрасте от 6 до 11 лет с бронхиальной астмой», — сказала она. «В данном анализе VOYAGE используется метод коэффициента побед (win ratio), который позволяет оценивать комбинированные конечные точки, связанные с клинической ремиссией, в иерархическом порядке, а также обеспечивает большую гибкость в выявлении и количественной оценке эффектов лечения», — пояснила Делл.
В исследовании, представленном на конгрессе Европейского респираторного общества, Делл и её коллеги сравнили отдельные аспекты комбинированной конечной точки клинической ремиссии в следующем иерархическом порядке: отсутствие обострений в течение 52 недель, меньшее количество обострений за 52 недели, нормальная функция лёгких на 52-й неделе и контролируемое течение астмы на 52-й неделе. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применения высоких или средних доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Метод коэффициента побед включает сравнение непарных комбинаций «дупилумаб-плацебо». Больший успех по одному компоненту позволяет алгоритму перейти к следующему; если возникает ничья, алгоритм останавливается для этой пары.
В группе высоких доз, включавшей 102 пациента на дупилумабе и 50 пациентов на плацебо, у получавших дупилумаб вероятность улучшения исходов, связанных с ремиссией, была более чем в два раза выше, чем в группе плацебо, что дало общий коэффициент побед 2,14 (95% ДИ, 1,35–3,40). Дупилумаб повышал шансы на улучшение ремиссии по всем четырём частям комбинированной конечной точки по сравнению с плацебо и оказывался победителем в 68,2% случаев при парном анализе для пар без ничьей.
Аналогичным образом, общий коэффициент побед составил 2,31 (95% ДИ, 1,45–3,68) в группе средних доз, которая включала 134 пациента на дупилумабе и 64 пациента на плацебо, при этом дупилумаб оказывался победителем в 69,8% случаев при парном анализе для пар без ничьей.
По словам Делл, эти результаты совпали с ожиданиями исследователей, учитывая первоначальные данные исследования VOYAGE. «Этот анализ расширяет наше понимание и показывает, что дети с астмой более чем в два раза чаще достигали клинической ремиссии по сравнению с плацебо, независимо от того, получали ли они средние или высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов на исходном уровне», — отметила она.
«Дупилумаб уже одобрен в качестве дополнительной терапии для подходящих детей с астмой, но эти результаты дают большее представление о его потенциальном клиническом влиянии, показывая, что дети, принимающие дупилумаб, с большей вероятностью достигнут лучших исходов астмы, чем при приёме плацебо», — отметила Делл. Учитывая схожие результаты независимо от исходной дозы ИГКС, эти данные могут повлиять на то, как долго пациент должен оставаться на определённой дозе ИГКС перед переходом на биологическую терапию, добавила она.
Потенциал проактивного подхода к лечению
«Важно сместить парадигму целей лечения детской астмы в сторону достижения клинической ремиссии, а не просто снижения частоты симптомов и обострений», — сказал Доктор Амер Кечли, профессор клинической педиатрии в Медицинской школе Льюиса Катца при Темплском университете в Филадельфии.
Учитывая, что детский возраст является критическим периодом для развития лёгких, способность дупилумаба обеспечивать нормальную функцию лёгких свидетельствует о его потенциальных болезнь-модифицирующих свойствах и долгосрочной защите лёгких, отметил Кечли, который не принимал участия в исследовании.
«Анализ коэффициента побед в исследовании VOYAGE демонстрирует, что дупилумаб позволяет достичь клинической ремиссии на фоне терапии у детей со среднетяжёлой и тяжёлой астмой 2 типа более чем в два раза чаще, чем плацебо», — сказал Кечли. «Этот иерархический анализ комбинированной конечной точки ставит статус отсутствия обострений на первое место по значимости, за которым следуют нормальная функция лёгких и контроль над астмой, предлагая клинически интуитивно понятную структуру для оценки многомерного успеха лечения детской астмы», — пояснил Кечли.
Исторически сложилось так, что лечение детской астмы было сосредоточено на реактивном контроле, таком как уменьшение обострений и ежедневных симптомов, отметил Кечли. Новые данные подтверждают, что клиническая ремиссия на фоне терапии, включающая отсутствие обострений, нормальную функцию лёгких и контролируемое течение астмы, является достижимой терапевтической целью у детей со среднетяжёлой и тяжёлой астмой 2 типа, что согласуется с новыми концепциями ремиссии при тяжёлой астме у взрослых, сказал он.
«Я был удивлён стабильностью результатов независимо от исходной тяжести заболевания, а также тем, что более чем двукратное улучшение показателей ремиссии сохранялось независимо от того, получали ли дети средние или высокие дозы ИГКС на исходном уровне. Это указывает на надёжную эффективность препарата вне зависимости от интенсивности исходной поддерживающей терапии стероидами», — сказал Кечли. Значительные улучшения показателей астмы в этой популяции пациентов не стали неожиданностью, поскольку ранее было показано, что дупилумаб снижает воспаление 2 типа, добавил он.
Ограничения и следующие шаги
Комбинированный исход включал обоснованные компоненты, такие как статус обострений, количество обострений, нормальная функция лёгких и контроль по опроснику контроля над астмой из 5 пунктов (Asthma Control Questionnaire-5), однако консенсус относительно того, что именно считать клинической ремиссией на фоне терапии у детей с тяжёлой астмой и воспалением 2 типа, пока отсутствует, отметил Кечли.
«Если данные по исходу отсутствовали для одного из участников пары, этот компонент оценивался как ничья, и сравнение переходило к следующему компоненту», — сказал он. «Такой подход может быть консервативным, но отсутствие данных спирометрии или контроля над астмой всё равно могло повлиять на оценку эффекта лечения, поэтому необходимы проспективные исследования с ремиссией в качестве первичной конечной точки».
В частности, необходимо клиническое исследование, в котором клиническая ремиссия будет заранее определена как первичная конечная точка, чтобы выяснить, может ли раннее вмешательство с использованием биологических препаратов при среднетяжёлой астме 2 типа привести к ремиссии, подчеркнул Кечли.
