Поэтому более подробное послеоперационное заключение или изменение отдельных характеристик опухоли само по себе не означает, что первоначальная биопсия была ошибочной. Для клинициста важнее понять, какие новые данные появились, почему их удалось получить только после операции и меняют ли они диагноз, стадию заболевания или дальнейшее лечение.
Какие задачи решает биопсия
При биопсии патологоанатом исследует только ту часть образования, которая была получена при взятии материала. Во многих случаях этого достаточно, чтобы установить диагноз, определить гистологический вариант опухоли и ее основные характеристики, необходимые для первоначального решения о лечении [1].
Но биоптат не всегда отражает все образование целиком. Опухоли могут быть неоднородными: в разных участках различаются строение ткани, активность деления клеток, степень злокачественности и другие признаки. Небольшой фрагмент может содержать один компонент опухоли, тогда как другой останется за пределами образца. Поэтому информативность биопсии определяется не только объемом полученной ткани, но и тем, насколько она представляет образование [1].
Биопсия решает задачи своего этапа диагностики: позволяет установить природу процесса, определить вариант опухоли и получить характеристики, необходимые для первоначальной тактики лечения. После операции возникают другие диагностические задачи, для которых требуется исследовать уже удаленное образование.
Что становится известно после операции
При исследовании операционного материала патологоанатом может оценить размеры удаленной опухоли, ее взаимоотношения с окружающими тканями и участки, различающиеся по строению. Для микроскопического исследования целенаправленно выбирают наиболее значимые зоны — границу опухоли, участки с другим внешним видом, края резекции.
Для многих опухолей глубину и характер распространения процесса, в том числе прорастание стенки органа, выход за его пределы, опухолевые клетки в сосудах или вокруг нервов, как правило, полнее оценивают на резекционном материале. В небольшой биопсии эти признаки могут отсутствовать просто потому, что соответствующий участок в нее не попал [1, 2].
После операции может уточниться и гистологический вариант опухоли или степень ее злокачественности — грейд. При этом грейд и стадия описывают разные свойства заболевания. Грейд характеризует морфологические особенности опухоли и помогает оценить ее возможное биологическое поведение. Стадия отражает распространенность заболевания и устанавливается с учетом морфологического заключения и других данных обследования пациента [2].
Различие задач биопсийного и резекционного материала хорошо видно, например, в рекомендациях Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) по первичным опухолям костей. Для операционного препарата предусмотрена оценка параметров, которые невозможно полноценно определить по небольшому биоптату, в том числе размеров и распространенности опухоли, краев резекции и эффекта предоперационного лечения [3, 4].
Края резекции, лимфоузлы и ответ на предоперационное лечение
Один из принципиально новых параметров после операции — состояние краев резекции, то есть границ удаленных тканей. Отрицательный край означает отсутствие опухоли в исследованных краях резекции. Если опухоль достигает края, эта информация учитывается при определении дальнейшей тактики лечения. Ее значение зависит от вида опухоли, локализации, объема операции и других факторов [2].
Отрицательные края — важный результат, но сами по себе они не гарантируют отсутствия рецидива. Риск оценивают с учетом совокупности характеристик опухоли.
Если во время операции удалены регионарные лимфатические узлы, их исследование позволяет определить, имеются ли в них опухолевые клетки. Патологоанатом указывает число исследованных лимфоузлов и количество пораженных. Эти сведения используются при стадировании и могут влиять на решение о дальнейшем лечении [2].
Отдельная задача возникает, если до операции пациент получал противоопухолевую терапию. Предоперационное лечение может заметно менять морфологическую картину опухоли, поэтому при сопоставлении исходной биопсии и резекционного материала необходимо учитывать проведенную терапию. В операционном материале оценивают лечебный патоморфоз — изменения опухоли в ответ на лечение и объем сохранившейся жизнеспособной опухолевой ткани [3, 4].
В некоторых случаях в адекватно исследованном первичном очаге жизнеспособная опухоль не выявляется. Такой результат отражает выраженный морфологический ответ в исследованном очаге, но не должен автоматически приравниваться к полному ответу заболевания. Критерии оценки ответа зависят от локализации и типа опухоли, поэтому для разных заболеваний применяются профильные протоколы и рекомендации [3, 4].
Когда различие заключений не означает ошибку
После операции нередко становятся доступны данные, которые по небольшому биоптату невозможно было оценить: глубина и характер распространения опухоли, состояние краев резекции, поражение регионарных лимфоузлов или ответ на предоперационное лечение.
Поэтому само по себе различие между двумя заключениями не следует автоматически считать диагностической ошибкой. Оно может быть связано с ограниченным объемом первого образца, неоднородностью опухоли, отсутствием определенного участка в зоне биопсии или изменениями морфологической картины после предоперационной терапии. Более подробное послеоперационное заключение также не означает, что заболевание обязательно успело прогрессировать за время между биопсией и операцией.
Но существенное противоречие нельзя автоматически объяснять только разницей в объеме материала. Экспертная проверка особенно важна, если меняется нозологическая оценка, вывод о доброкачественном или злокачественном характере процесса, грейд либо другие параметры, непосредственно влияющие на лечение.
В таких случаях необходимо сопоставить биопсийный и операционный материал, клинические и лучевые данные, а также результаты дополнительных исследований. При наличии показаний проводится экспертный пересмотр препаратов другим патологоанатомом [2].
Таким образом, для клинициста важен не сам факт того, что два заключения различаются, а то, какие именно характеристики изменились, почему это произошло и влияет ли новая информация на лечение пациента.
Когда после операции нужны дополнительные исследования
Микроскопическое исследование — основа патологоанатомической диагностики, но не всегда дает ответы на все вопросы, необходимые для выбора лечения.
Иммуногистохимические исследования позволяют выявлять определенные белки в опухолевых клетках. Это может потребоваться для уточнения происхождения и варианта опухоли, а также для определения биомаркеров, от которых зависит выбор терапии. Молекулярно-генетические методы позволяют обнаруживать изменения, имеющие диагностическое значение или связанные с возможностью применения определенных препаратов [2, 5].
Такие исследования выполняют по конкретным показаниям. Они могут потребоваться, если морфологическая картина допускает несколько вариантов диагноза, материала первоначальной биопсии было недостаточно либо после исследования операционного препарата возникла новая клиническая задача.
Качественно выполненные исследования не нужно механически повторять. Но повторное тестирование может быть оправдано, если исходный материал оказался непригоден для необходимого метода или если возникла новая клиническая задача, для которой требуется показатель, ранее не исследованный [2, 5].
Для многих дополнительных исследований можно использовать сохраненную ткань в парафиновых блоках. Результаты иммуногистохимических или молекулярно-генетических тестов могут оформляться как дополнение к основному патологоанатомическому заключению. Поэтому выдача первого заключения не всегда означает, что комплекс исследований уже завершен [2].
Что клиницисту важно получить из окончательного заключения
Операционный материал позволяет ответить на более широкий круг вопросов, чем первоначальная биопсия, но набор клинически значимых параметров зависит от конкретной опухоли. Поэтому заключение патологоанатома следует рассматривать в контексте задачи, которая стоит перед лечащей командой.
Если после операции появились новые данные, клиницисту важно понять:
- уточнился ли гистологический вариант опухоли или ее грейд;
- появились ли новые сведения, необходимые для стадирования;
- оценены ли края резекции и регионарные лимфоузлы, если это предусмотрено для данного вида опухоли;
- оценен ли ответ на предоперационное лечение, если оно проводилось;
- завершены ли необходимые иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования;
- меняет ли отличие от первоначальной биопсии дальнейшее лечение и требуется ли пересмотр препаратов.
Биопсия и исследование операционного материала — последовательные этапы одного диагностического процесса. Биопсия позволяет получить информацию, необходимую для первоначального решения о лечении. Исследование удаленной ткани дополняет ее сведениями, которые становятся доступны после операции. Поэтому клиническое значение имеет не само различие между заключениями, а его причина и то, как новые морфологические данные меняют последующие решения.
Литература
- College of American Pathologists. Current Cancer Protocols. Раздел Bone and Soft Tissue.
- National Cancer Institute. Surgical Pathology Reports.
- International Collaboration on Cancer Reporting. Primary tumour in bone: resection specimens.
- Bovée J.V.M.G., et al. Datasets for the reporting of primary tumour in bone: recommendations from the International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR). Histopathology. 2023;82:531–540. doi:10.1111/his.14849.
- National Cancer Institute. Biomarker Testing for Cancer Treatment.
